Gebelik fizyolojik bir olaydır ve genelllikle iyi duyguların hakim olduğu bir dönem olarak düşünülmektedir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar, gebelik döneminde psikiyatrik bozuklukların görülme sıklığının, tahmin edilenin aksine azalmadığını hatta daha da arttığını göstermiştir. Gebelik sırasında annede ortaya çıkan stresin hem fetusun gelişiminde olumsuz rol oynadığı, hem de doğumdan sonra bebekte bazı davranış sorunlarına neden olduğu bilinmektedir.  Bu yüzden gebelik sırasında ortaya çıkan veya alevlenen psikiyatrik bozuklukların tanı ve tedavisi hem anne hem de bebek için çok önemlidir. Bu rahatsızlıkların tedavisinde kullanılan ilaçların fetus üzerindeki muhtemel zararlı etkileri, tedavi kararı alınması sırasında özel bir dikkati gerektirir. Bütün psikotrop ilaçlar kolaylıkla plasenta yoluyla fetusa ulaşır. Bugün için gebelikte sakıncasızca kullanılabilecek hiçbir psikotrop ilaç yoktur. Bu yazıda, gebelikte ortaya çıkabilecek olan depresyonun tanı ve tedavisi son literatür bilgileri ışığında gözden geçirilecektir.

Sıklık ve klinik görünüm 
Depresyon ve diğer mizaç bozukluklarına en sık doğurma çağındaki kadınlarda rastlanır. Gebelik ile birlikte bu sıklık daha da artmaktadır. Gebelikte en yaygın olarak görülen psikiyatrik bozukluk depresyondur. Gelişmiş ülkelerdeki gebe kadınların %7-15’inde, gelişmekte olan ülkelerde ise %19-25’inde depresyon bulunmuştur. Görülme sıklığı birinci ve üçüncü trimestirde artarken, ikinci trimestirde kısmen daha az görülmektedir. Daha önce depresyon öyküsü bulunan kadınların yaklaşık %50’sinde gebelik sırasında hastalıklarının nüks ettiği gözlenmiştir. Daha önce psikiyatrik tedavi görürken gebelik nedeniyle tedavilerini yarım bırakan depresyonlu gebe kadınların %70’nin ilk trimestirde hastalıklarının nüks ettiği tesbit edilmiştir. Gebe kadınların yaklaşık üçte birinde, ilk depresyon atakları gebelik sırasında ortaya çıkmaktadır. Aile içi şiddet, depresyonun ortaya çıkma ihtimalini arttırmaktadır. Diğer risk faktörleri; istenmeyen gebelikler, aile içi anlaşmazlıklar, yetersiz sosyal destek, düşük sosyoekonomik durum ve yetersiz eğitimdir. Depresyonda görülen, uyku  ve iştah bozukluğu, enerji azalması gibi belirtilerin, psikiyatrik bozukluğu olmayan kadınlarda da görülmesi, depresyonun atlanmasına sebep olabilir. Ancak dikkatli bir gözlem ile, umutsuzluk, hayattan zevk alamama, suçluluk hisleri ve intihar düşüncesinin saptanması depresyon tanısını koydurur. Gebe kadınlarda intihar fikirlerine sık rastlanmakla birlikte, kendine zarar verici davranışlar, gebe olmayan popülasyona göre daha az görülür. 

Tedavi edilmemiş depresyon
Depresyonun kendisi fetusun gelişimini olumsuz yönde etkiler. Depresyondaki anne adayının iştahının azalması ile beklenenden daha az kilo alması, öz bakımının bozulması artmış doğum komplikasyonları ile beraber seyreder. Yine, depresyonu olan gebelerde artmış sigara ve alkol kullanımı fetusun gelişimini olumsuz etkiler. Depresif semptomları olan gebelerda erken doğum, bebeklerinde düşük doğum ağırlığı, küçük baş çevresi, düşük Apgar skorları görülür. Depresyon hipotalamus-hipofiz-adrenal aksın fonksiyonlarını bozar. Bu da kan kortizol düzeylerini arttırır. Bebekteki sorunların bir kısmı annedeki artmış kortizol düzeyi ile ilişkilidir. Depresyon skorları ile kortizol artışı, dopamin ve serotonin azalması arasında yakın ilişki bulunmuştur. Yeni doğanda ve daha sonraki gelişim evrelerinde ortaya çıkan azalmış motor tonus, artmış anormal refleks cevabı, irritabilite, uyaranlara karşı emosyonel cevapta azalma ve diğer psikomotor davranış bozukluklar arasında yakın ilişki saptanmıştır. Deprese annelerin yeni doğan bebeklerinde depresyon benzeri davranış tanımlanmıştır.

Tedavi
Son yıllara kadar klinisyenlerin ilgisi, depresyon tedavisi sırasında gebe kalan kadınların kullandıkları ilaçların çocuğa verebileceği hasar üzerine odaklanmıştı. Bu konuya ilginin artması ve depresyonun daha iyi tanınması ile, asıl sorunun tedavisiz depresyon olduğu ortaya çıktı. Bu yüzden gebelikte depresyonun daha iyi gözlenerek tanının konması ve etkili tedavilerin uygulanmasının gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Bu konudaki en büyük handikap, etik nedenler yüzünden gebe kadınlarda plasebo kontrollü çift kör çalışma yapılamamasından kaynaklanmaktadır. Tedavide bütün gebe kadınlara uygulanabilecek tedavi algoritmaları oluşturmak bugün için mümkün gözükmemektedir. Klinisyenin görevi, her vakayı ayrı ayrı ele almak, anne ve çocuk için kar-zarar hesabı yaparak uygun bir tedavi stratejisi geliştirmektir.

Psikoterapiler
İlaçların olası yan etkilerinden dolayı, psikoterapiler gebelik sırasında ortaya çıkan depresyonun tedavisi için ilk seçenek gibi gözükmektedir. Özellikle son zamanlarda etkinliği kanıtlanmış, kısa süreli psikoterapilerin uygulaması hızla artmaktadır. Depresyonda etkinliği çok sayıda araştırma ile ortaya konmuş olan kişiler-arası terapi (Inter-personal therapy) ve bilişsel davranışçı terapinin (Cognitive behavioral therapy), gebelik sırasında ortaya çıkan hafif ve orta şiddetteki depresyonda da faydalı olduğu geniş kapsamlı çalışmalarda gösterilmiştir. Kişiler-arası terapi, kısa süreli, yapılandırılmış, etkinliği kanıtlanmış bir tedavi metodudur. Psikiyatrik bozuklukların, toplumsal bağlamda, hasta ile kendisi için önemli diğerleri arasındaki kişiler arası ilişkilerden etkilendiğini varsayar. Dört toplumsal alanda; yas, kişiler arası rol çatışmaları, rol değişimleri-geçişleri ve kişiler arası ilişki yetersizliklerini hedefler. Tedavi süresi, haftada bir olmak üzere 12-20 seanstır. Spinelli ve ark. bu terapiyi, özellikle rol geçişleri ve kişiler arası ilişki yetersizliklerine odaklanarak gebe kadınlarda görülen depresyona adapte etmiştir. Diğer tedavi metodu olan bilişsel davranışçı terapi bugün dünyada en yaygın olarak kullanılan psikoterapi metodlarının başında gelmektedir. Bir çok psikiyatrik bozuklukta etkinliği ortaya konmuştur. Başlangıçta depresyonun tedavisi için geliştirilen bu terapi, bilişsel çarpıtmaların emosyonları etkilediğini, bilişsel çarpıtmalara bağlı olarak ortaya çıkan şemaların değiştirilerek depreyonun ortadan kaldırılmasını amaçlar. Depresyon için yaklaşık ortalama 12 seansın yeterli olduğu gösterilmiştir.

İlaç tedavileri
Gerek psikoterapilerin etkisini nispeten uzun sürede göstermeleri, gerekse bu hizmetin her yerde ve kolayca elde edilemeyişi ve de özellikle orta-ağır şiddetteki depresyonlarda etkilerinin şüpheli oluşu ilaç tedavisini kaçınılmaz kılar. Fakat daha başında vurgulamamız gerekirse, gebelerde kesinlikle güvenilir olan hiç bir psikotrop madde yoktur. Bu konudaki en büyük sorun daha önce de vurgulandığı gibi araştırma yapmanın imkansız oluşudur. İlaç tedavisi ile ilgili bütün bilgiler, ilaç kullanırken farkında olmadan hamile kalanlar, veya ilaç kullanmaya devam eden hastalardan elde edilen bireysel veriler ile sınırlıdır. Ancak veri tabanının oldukça büyümesi, ilaçlar ve gebelik hakkında bazı sözler söylemeyi mümkün kılmaktadır. İlaç tedavisi ile ilgi bir karar verirken, bu veritabanından elde edilen bilgiler ışığında her vakanın kendi içinde ayrı ayrı değerlendirilmesi, anne ve çocuk için kar-zarar değerlendirilmesinin yapılması ve tedavi kararı verirken mutlaka hasta ve yakınlarına olası zararlar hakkında bilgi vererek tedavi kararına onları dahil etmek bir zorunluluktur.
 
Gebelik sırasında ilaç başlanırken, gelişim halinde olan fetus üzerindeki riskleri hesap ederken; 1.organ malfarmasyonu ve teratogenez, 2. doğum sonrasında yenidoğanda görülebilecek toksisite ve çekilme sendromu, 3. uzun süreli davranış sonuçları dikkate alınmalıdır. Amerikan Gıda ve İlaç dairesi FDA, ilaçları gebelik açısından 5 kategoride toplamıştır. Bu kategoriler A, B, C, D ve X’tir. A grubu gebelikte kullanımın güvenli olduğuna işaret ederken, X grubu mutlak kontrendikasyonu gösterir. Aradaki gruplar güvenilir olandan riskli olana doğru sıralanır. Psikiyatride kullanılan ilaçların çoğu C grubundadır. Yani, hayvan deneylarinde fetal etkilere rastlanılmazken, insanlar üzerinde yeterli bilgi olmadığını gösterir.

Selektif serotonin geri alım inhibitörleri: (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors-SSRI) normal populasyonda oldukça güvenilir yan etki profiline sahip antidepresan ilaç grubudur. Ancak gebelikte kullanımı ile bilgiler sınırlıdır. FDA’ye göre C kategorisindedir. Bu grubun ilk üyesi olan Fluoksetin özellikle gebelikte kullanımı ile ilgili en fazla bilgiye sahip olunan ilaçtır. İntrauterin hayatta fluoksetine maruz kalmış 2500 yeni doğanın verilerinin toplanmasından elde edilen bilgilerde, hiç bir anlamlı major konjenital malformasyona rastlanmamıştır. Bir çok çalışmada gebelik sırasında fluoksetin, fluvoksamin, sertralin ve paroksetin kullanan annelerin çocuklarında teratojeniteye rastlanılmamıştır. Ancak bu ilaçlar bir takım klinik sorunlara yol açmıştır. Gebeliğin geç dönemlerinde alınan fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin ve sertralin ile düşük doğum ağırlığı ve düşük Apgar skorları arasında ilişki tespit edilmiştir. Diğer antidepresanlarla karşılaştırıldığında paroksetin’in daha fazla konjenital malformasyona özellikle de kardiyak anormalliklere yol açtığı iddia edilmiştir (x). Gebeliğin üçüncü trimestrinde SSRI’lara maruz kalan yeni doğanlarda irritabilite, yeme ve uyku bozuklukları, hipotoni, aşırı ağlama, hafif solunum güçlüğü gibi geri çekilme belirtilerine rastlanır. Geri çekilme semptomları özellikle paroksetin ile daha fazla görülmektedir. Bu semptomlarla dikkatli bir genel bakım desteği ile rahatlıkla mücadele edilebilir.

Trisiklik Antidepresanlar: Trisiklik antidepresanlar dünya üzerinde 40 yıldan fazla bir süredir kullanılmaktadır. Türkiyede bulunanlardan amitriptilin ve imipramin FDA sınıflamasına göre D grubudur. Ancak 300.000 canlı doğumu kapsayan bir meta-analizde, gebeliğin ilk trimestrinde trisikliklere maruz kalan yeni doğanlarda, diğer populasyonlarla kıyaslandığında konjenital malformasyon açısından bir farklılık görülmemiştir. Antikolinerjik yan etkilerden dolayı yeni doğanlarda fonksiyonel barsak obstriksüyonu ve idrar retansiyonu oluşabilir. Özellikle kloimipramin başta olmak üzere bütün trisiklik antidepresanlara bağlı olarak irritabilite ve daha nadir olarak da nöbetin görüldüğü geri çekilme semptomları ortaya çıkabilir.

Diğer Antidepresanlar: Antidepresanlar içinde B grubuna giren tek ilaç Bupropion’dur. B grubuna girme sebebi hayvan çalışmalarında hiç bir zararın görülmemesi yüzündendir. İnsanlardan elde edilen veriler sınırlıdır. Venlafaksin ve mirtazapin iki yeni ve farklı antidepresan grubudur. Bu yüzden hamilelikteki kullanımı ile ilgili bilgiler yetersizdir. Az sayıdaki çalışmalarda ise yenidoğanlar üzerinde belirgin olumsuz etkileri görülmemiştir.

Sonuç
Depresyon bir toplum sağlığı sorunudur. Dünyada en fazla yeti yitimine sebep olan, mortalite ve morbiditeyi arttırdığı kesin olarak bilinen hastalıkların başında gelmektedir. İlave olarak görülme sıklığının gebelikte artması, fetus üzerinde olumsuz etkilerinin gösterilmesi, normal gebelik muayenelerinde depresyon semptomlarının sorgulanmasını zorunlu hale getirmektedir.
 
Gebelikte görülen depresyon mutlaka tedavi edilmelidir. İlk seçenek özellikle hafif ve orta şiddetli depresyonlarda psikoterapi ve psiko-eğitim olmalıdır. Hem kişiler-arası terapi hem de bilişsel davranışçı terapi etkinliği kanıtlanmış, görece kısa sürede etki gösteren tedavi seçenekleridir.
 
Psikoterapinin elde edilebilirliğinin zor olduğu durumlarda, orta-ağır şiddette depresyonlarda, annenin kendisine zarar verme olasılığının artması durumlarında ilaç tedavisi mutlaka düşünülmelidir. Her ne kadar güvenirliliği kesin isbatlanmış ilaçlar olmasa da, mevcut antedepresanların kullanımından elde edilen bilgiler, bugünkü durumda fetus üzerinde gösterilebilir major malformasyonlara sebep olmadığını göstermektedir. Literatür ışığında SSRI grubu ilaçlar ilk seçenek olarak düşünülmelidir.
 
Klinisyenin depresyondaki anne ile karşılaştığında genellikle çözmesi gereken üç temel sorun alanı vardır. Bunlardan birincisi halen antidepresan ilaç kullanırken, farkında olmadan gebe kalıp bir süre ilaç almaya devam eden anne adaylarıdır. Bugünkü bilgiler, bu durumun bebekte bir sorun teşkil etme ihtimalinin oldukça düşük olduğu yönündedir. Ancak yine de anne ve yakınları ile görüşülüp riskler anlatılmalı, gebeliğe devam veya tahliye kararı birlikte verilmelidir. İkinci sorun gebelik öncesinde başlayıp gabelikte de devam eden veya gebelikte ortaya çıkan depresyonun tedavisidir. Tedavi edilmeyen durumlarda hem annenin hem de fetusun zarar görme olasılığının oldukça yüksek olması, özellikle psikoterapinin uygulanmadığı veya etkisiz kaldığı durumlarda ilaç tedavisine ve özellikle bir SSRI’ başlanması  klinisyenler arasında bugün genel kanaat olarak kabul edilmektedir. Üçüncü sorun ise gebelikte ilaç kullanan annelerin bebeklerinde ortaya çıkması muhtemel geri çekilme semptomları ile uğraşmaktır. Bu belirtilerin çoğu, basit genel destekle halledilebilir. Ancak klinisyenin bu durumu önceden bilip bu bebekleri daha yakından gözlemesi zorunludur.
 
Verilecek bütün kararlara hasta ve yakınları da müdahil edilmeli. ortaya çıkacak bütün psikiyatrik tablolar için psikiyatri konsültasyonuna başvurulmalıdır.

Prof. Dr.Mert Savrun - Klinik Gelişim Dergisi Ocak Ayı "Gebelik" Sayısı