Soru 1: Geçtiğimiz iki haftadan bu yana keder, ümitsizlik, çaresizlik, değersizlik hissediyor musunuz?
Hayır hissetmiyorum
Aklıma arada sırada üzücü bir hatıram geliyor
Aklıma belirgin biçimde üzücü hatıralarım geliyor
Bu testteki ilk soruyu okurken bile, büyük bir üzüntü içinde yüz ifadem değişti, ağlamaklı oldum.
Kesinlikle (kederli/ümitsiz/çaresiz/değersiz) hissediyorum

Soru 2: Geçtiğimiz iki haftadan beri suçluluk duygusu yaşıyor musunuz?
Hayır
Kendimi suçlu bularak insanları üzdüğümü hissediyorum
Geçmişteki hataları veya günahlara ilişkin suçluluk düşünceleri var
O anki Kötü/Hasta durumumu bir ceza olarak kabul ediyorum
Suçlayıcı ve itham edici sesler duyuyorum ve/veya tehdit edici görsel varsanılar görüyorum

Soru 3: Geçtiğimiz iki haftadan beri intihar düşünceleriniz var mı?
Hayır
Hayatın yaşamaya değmeyeceğini hissediyorum
Ölmüş olmayı arzuluyor veya kendim için olası her türlü ölümü düşünüyorum
İntihar düşüncelerim veya buna yönelik davranışlarım var
Hayatımda bir ya da daha fazla intihar girişiminde bulundum

Soru 4: Geçtiğimiz iki haftadan beri uykuya dalma güçlüğü şeklinde uykusuzluk yaşıyor musunuz?
Uykuya dalmada herhangi bir güçlük çekmiyorum
Son 3 geceden en az birinden uykuya dalmadan önce, yarım saatten daha uzun süreyi yatakta geçiriyorum
Son 3 geceden üçünde de uykuya dalmadan önce, yarım saatten daha uzun süreyi yatakta geçirdim

Soru 5: Son 2 haftadan beri gece uyanma şeklinde uykusuzluk yaşıyor musunuz?
Hayır
Son 3 geceden en az birinde gece boyunca huzursuz ve rahatsız olmaktan yakınıyorum
Her gece uyanıyorum

Soru 6: Son iki haftadan beri sabah erken uyanma şeklinde uykusuzluk yaşıyor musunuz?
Hayır
Sabahın erken saatlerinde uyanıyorum. Fakat tekrar uyuyorum
Yataktan kalktıktan sonra tekrar uyuyamıyorum

Soru 7: iki haftadır iş ve aktivitelerinizle ilgili süreğen bir sorun yaşıyor musunuz?
Hayır
Aktiviteler işim ya da hobilerimle ilgili olarak kendimi yetersiz hissediyorum
Aktivite, hobilerim ya da işime duyduğum ilgi kayboldu
Aktivitelere ayırdığım zamanda ve üretkenlikte azalma oldu
Depresif durumum nedeni ile çalışmayı tümü ile bıraktım

Soru 8: Son iki haftadan beri düşünme ve konuşmada yavaşlama: konsantre olma yeteneğinin bozulması; motor aktivitenin azalması gibi belirtiler yaşıyor musunuz ?
Normal konuşuyor ve düşünebiliyorum
Zaman zaman bu yeteneklerim aksıyor
Bu yeteneklerimde açıkça aksaklık var
Görüşme yapmakta ve düşünmekte güçlük çekiyorum
Bu yetenekleri yitirmiş gibiyim

Soru 9: Son iki haftadan beri ajitasyon, yani sürekli tekrar eden ve kendi vücudunuza yönelik aşağıda belirtilen eylemleriniz oluyor mu?
Yok
Olabilir ama hafif düzeyde
Eller saçlar vb. ile oynuyorum
Ayakta dolaşmadan duramıyor, sakin oturamıyorum
Ellerimi ovuşturma, tırnak yeme, saç çekme, dudak yeme

Soru 10: Son iki haftadan beri kaygı durumunuz nasıl?
Hiç kaygılı değilim
Kendi aklıma gelen kaygı verici düşüncelerden dolayı gerilim yaşıyorum
Küçük şeylerden bile kaygı duyuyorum
Halen kesin olarak endişeliyim, yüzümde belirgin bir şekilde endişe ifadesi var
Aklıma belirgin olarak hayatımı olumsuz etkileyen olumsuz etkileyen sıkıntılarım var

Soru 11: Son iki haftadan beri somatik kaygı belirtileri yaşıyor musunuz ? Kaygıya eşlik eden fizyolojik belirtiler:Ağız kuruluğu,gaz çıkarma,hazımsızlık,geğirme, çarpıntı,baş ağrıları,soluk alma güçlüğü,iç çekme,sık idrara çıkma -Terleme
Yok
Hafif
Orta
Şiddetli
Çok şiddetli

Soru 12: Son iki haftadan beri mide barsak sisteminde aşağıda belirtilen türden sıkıntılar yaşıyor musunuz?
Hayır
İştahsızım ancak ısrar edilirse yiyorum
Başkası zorlamadan yemekte güçlük çekiyorum

Soru 13: Son iki haftadan beri genel olarak, aşağıda belirtilen biçimlerde somatik belirtiler yaşıyor musunuz?
Yok
El ve ayaklarımda ya da vücudumun çeşitli yerlerinde, sırtta veya başta ağırlık hissi veya sırt ağrıları, baş ağrıları ve kas ağrıları ya da enerji kaybı ve yorgunluk hissi var.
Açıkça ve süreli yorgunum; kendimi tükenmiş hissediyorum ve belirgin bir biçimde bundan yakınıyorum

Soru 14: Son iki haftadır cinsel aktiviteniz ne durumda?
Yok
Hafif
Şiddetli

Soru 15: Son iki haftadır halk arasında söylendiği biçimi ile ‘kendinizi dinliyor musunuz? Aşağıdaki düşünceler size yakın geliyor mu?
Kendimi dinlemiyorum
Vücut belirtilerim ve işlevlerimle her zamankinden biraz daha fazla meşgulüm
Fiziksel sağlığımdan belirgin olarak kaygılanıyorum
Bütün belirtilerimi açıklayabileceğim bir fiziksel hastalığımın olduğundan eminim.(örneğin beyin tümürü, kanser vs…)
Bu tür düşünceler hayatımı kuşatıyor

Soru 16: Son iki haftadır kilo kaybı yaşadınız mı? Bunu değerlendirir misiniz?(Genel durumunuzu gözden geçirerek)
Kilo kaybım yok
Bir hastalığa bağlı kilo kaybetmiş olabilirim
Kesinlikle en az üç haftadan bu yana kadar kilo kaybım var

Soru 17: Son iki haftadır ağırlık ölçümlere dayanacak biçimde kilo kaybı yaşadınız mı?
Haftada yarım kg dan daha az kilo kaybım var
Haftada yarım kg dan fazla kilo kaybım var
Haftada bir kg dan fazla kilo kaybım var

Soru 18: Son iki haftayla ilgili olarak kendinizle ilgili genel bir değerlendirme yapmanız gerekirse…
Depresif ve hasta olduğumun farkındayım
Bana göre kötü gıdalar, iklim, aşırı çalışma, dinlenme ihtiyacı gibi nedenlere bağlı olarak moralim bozulmuş ya da depresyona girmiş olabilirim
Kesinlikle depresyonda değilim